平安有我｜智能风控“利刃出鞘”，助力保险反欺诈
2023年1月，来自平安产险东莞分公司的风控审计员周振庭凭借风控数据模型技术，成功揭开了5个异常人伤理赔关系网络的神秘面纱。这些案件中的客户均声称因意外受伤而住院，并向保险公司申请理赔。面对高度相似且相互关联的案件，周振庭敏锐地察觉到了异常。“被保险人王某新的理赔频率异常之高，通过风控数据模型中‘车-人-厂-医’的关联分析，我察觉这背后可能隐藏着欺诈骗保的行为。”随后，他所在的风控团队将该情况上报并立即成立非车反欺诈项目组，开展专项打击行动。然而，周振庭探寻真相的道路却屡屡碰壁，常常面临被调查对象拒之门外、拨打案件相关人员电话被挂断、调查途中受到质疑等情况……
“出险原因是否虚构？出险材料是否真实？出险人员关系是否异常？个人消费流水和行动轨迹是否合理？检查报告是否契合医学现实？”这些案件疑点始终盘旋在周振庭的脑海里，他的调查工作也一度陷入僵局。
面对调查过程中的重重困难和阻碍，周振庭始终坚信自己的判断和数据异常的警示，他反复梳理线索和串联信息，多次上门调查，不断调整调查策略，最终使案情有了一丝进展。
在一次上门调查的过程中，他通过走访调查案件嫌疑人王某新的治疗医院，发现其出险材料中的住院信息与医院实际归档记录情况并不一致。但经查询了解到，为优化医疗资源分配，某些医院会通过虚拟床位（代表患者是待入住状态，并非已入住）来应对床位紧张，从而提高床位周转率，所以案件嫌疑人可能未实际入住该医院。结合街坊邻居提供的行动踪迹，周振庭核实到嫌疑人王某新2022年8月“住院期间”，竟然存在内蒙古的个人消费流水且在其他同业也存在骗保行为。
最终，周振庭看清了这份异常背后的答案：这批风险案件中的嫌疑人以购买多份意外、津贴险，并在短时间内多次报保险，伪造无明显外伤伤情鉴定报告的方式来骗取保险金。9月，东莞市公安局经济犯罪侦查支队根据反馈的案件风险线索，成立了“保险诈骗专案组”，并正式立案侦查……
数字金融有效“利器”
筑牢反欺诈“铜墙铁壁”
在传统保险理赔风控领域，面对海量的理赔案件，保险公司往往需要投入大量人力进行逐案审核。理赔员们常常需要在堆积如山的案卷中寻找风险点，如虚假报案、夸大损失、重复理赔等，难度极大。对于隐蔽性强、手法高明的欺诈行为，更是难以在短时间内准确识别，导致潜在风险被遗漏，这无疑增加了保险公司的赔付压力。
而现在，数字金融打破了传统理赔风控模式的局限，使理赔员们可以通过运用“风控数据模型”智能审计工具，精准锁定异常人伤理赔数据，揭示欺诈行为模式。同时，风控数据模型技术对理赔案件进行深度挖掘和关联分析，更有利于揭示潜在的风险网络和欺诈链条，而可视化技术可呈现风险关系图谱，也将进一步为理赔员快速掌握风险全貌赋能。
如今，金融保险行业正积极践行“金融为民”和“保险为民”的价值理念，而数字金融技术的助力，让理赔风控过程管理更加高效，也为客户创造了更加安全的保险服务体验。其中，“智能风控+人工审核”的人机协作模式大大提高了风控效率和质量，为保险公司提供了强有力的风险预警和识别能力，更为金融行业的健康发展筑起了一道坚实的防线。
2023年至今，平安产险东莞分公司已累计处理风险案件400余件，追偿挽损金额达200万余元。
未来，平安产险将始终秉承“以客户为中心”的理念，以数字化赋能高质量转型，不断提升服务水平和质量，持续写好“数字金融”篇章。
转载自平安产险头条微信公众号
https://mp.weixin.qq.com/s/ycdSaGuGkSIxvVF6eQ5T4w
消息来源：平安产险辽宁分公司
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